Чому психотерапевтичний сеанс триває 50 хвилин?

Існують різні теорії щодо походження 50-хвилинної терапевтичної сесії, але винен у всьому, як зазвичай, Зігмунд Фрейд.

У своїх технічних статтях (які зовсім не є технічними, а радше етичними, як висловлюється Лакан у «Першому семінарі»), Фрейд розповідає, як він працює:

• відвідує пацієнта щогодини, але зазвичай трохи менше години, щоб у нього були перерви для записів (пізніше Лакан назве це «логічним часом» на противагу хронологічному);
• відвідування пацієнта щодня, шість днів на тиждень;
• пацієнт має надавати перевагу положенню лежачи не обличчям до нього (Freud, 1912).

Але це не було суворим обов’язком. Коли він, наприклад, відвідував Ґустава Малера, аналіз розтягувався в одну довгу зустріч, під час якої вони прогулювалися парками, і тривало це годинами. Логічно, але не хронологічно!

Раніше сеанси могли тривати 3–4 години

Коротко, історична довідка свідчить, що коли Фрейд тільки починав практику, протягом багатьох років він відвідував своїх пацієнтів удома. Час візитів не обмежувався, деякі могли тривати по 3–4 години.

У міру того як маестро здобував відомість, зростала і його затребуваність. Він досяг такого рівня, що міг запрошувати пацієнтів у клініку, а не бути лікарем, що приходить, а згодом став приймати пацієнтів і в приватному кабінеті.

Ближче до 1910-го Фрейд зрозумів, що з плаваючим графіком важко раціонально планувати кількість прийомів, тим паче він завжди прагнув підвищення свого добробуту й загалом до багатства. В такій ситуації фіксований час сесії виявився найкращим варіантом.

Таким чином, ідея обмеженого часу сесії, однакового для всіх пацієнтів, була продуктом особистої зручності Зігмунда, а не результатом якихось копітких вимірювань. Теоретичні обґрунтування цього рішення з’явилися пізніше. 50-хвилинна година з тріумфом з’явилася у Відні й утвердилася в усьому світі в наступні десятиліття. (Will, 2015)

Інші версії, пов’язані з фігурою Фрейда

• за 50 хвилин він встигав викурити одну сигару. Або навпаки, це максимальний час, який він міг утримуватися від куріння;
• через проблеми сечового міхура Ф. не міг витримати тривалий час без відвідування туалету;
• Дейл Карнеґі якось сказав, що Ф. був цікавим співрозмовником, бо робив дуже рідкісну річ: слухав вас так захоплено, наче ви були єдиною річчю на Землі, що має значення. Такий стиль слухання, зрозуміло, складно підтримувати багато годин поспіль;
• Ф. дуже втомлювався, слухаючи Чоловіка-вовка, і вирішив, що так більше тривати не може, і потрібно занурюватися дозовано.

Машини, механізми, конвеєри

Фачинеллі (Fachinelli, 2001) пов’язує перехід Ф. до нового методу прийому пацієнтів з індустріалізацією, що тоді відбувалася на тлі. Якщо в «Дослідженнях істерії» час переривчастий, а Зігмунд сповнений духу відкриттів і стрибкоподібних винаходів, тепер він приходить до хронометричного, монотонного часу психоаналітичного робочого дня.

У доіндустріальному суспільстві людська діяльність зазвичай відбувалася відповідно до того часу, якого вимагало кожне конкретне завдання. Косіння, сушіння й зберігання сіна після дощу були завданнями, що характеризувалися єдиним часом, яке домінувало над усім іншим. Тобто час визначався й вимірювався насамперед конкретним завданням, яке треба було виконати, а потім із змінним успіхом призупинявся в очікуванні наступного завдання. Таким чином, відбувається чергування продуктивних і непродуктивних моментів, які, однак, є «життям». Із широкомасштабним упровадженням першого покоління машин «праця» робітника змінилася. Відповідно до точного й чітко визначеного завдання, він перейшов до нагляду за роботою, яку виконували машини, що, у свою чергу, була повторюваною, з невеликою кількістю «втраченного часу» тощо.

Фрейд, сам того не усвідомлюючи, вніс аналогічні зміни у свою діяльність. Сеттинг став фіксованим, з відповідними обмеженнями, а роль аналітика віднині полягала в «контролі» над тим, що в цьому сеттингу «виробляється».

Також аналітик має усувати перешкоди, здатні сповільнити або навіть зупинити «машину» (аналіз спротиву, перенесення). Місце й діяльність тепер постійні, навіть позиції співрозмовників жорстко визначені. У своєму абсолюті цей метод справді нагадує позицію робітника щодо машини: робітник зобов’язаний у потрібний день бути в потрібному місці і підтримувати виробництво, хоча більшу частину часу машина чудово функціонує і без нього.

Вже описану зміну в характері гонорару (із випадкової, рідкісної події за принципом дару або винагороди, він перетворився на регулярну, постійну виплату) можна трактувати як перехід до справжньої зарплати. І в чомусь це теж зарплата робітника на заводі, яку отримують через регулярні проміжки часу за постійну, однорідну працю.

Ґрінсон (Greenson, 1974) різко критикує аналітиків і терапевтів, які будують свій графік методом конвеєра, інколи навіть не роблячи перерв між клієнтами. Терапевт, який не приділяє час декомпресії між пацієнтами, психологічно починає працювати на годину пізніше свого пацієнта і тому може пропустити важливий матеріал. 

Повертаючись до хвилин

Після того як 50-хвилинна сесія відносно закріпилася, з’являлися й ті, хто намагався встановлювати інші правила: Жак Лакан із його геніальним довільним підходом, німецькі психоаналітики 1920-х, які проводили експерименти з 30- та 15-хвилинними зустрічами.

Спочатку ми хотіли … скоротити тривалість аналітичної сесії з однієї години до пів години, але нам довелося відмовитися від цієї ідеї. Це можна було зробити лише у випадку невеликого класу людей, які, попри свої неврози, все ще піддаються дисципліні… (Eitingon, 1922)

Попри відсутність великих досліджень, у сучасному світі ідея стандартизованих сесій давно підхоплена страховими компаніями, тож навряд чи в цьому аспекті можливі серйозні зміни. Найпопулярніший код для виставлення рахунків (в Америці, наприклад) позначає 45 хвилин індивідуальної психотерапії й підходить для сесій від 38 до 52 хвилин. Якщо терапевт офіційно працює, скажімо, 55 хвилин, у нього можуть виникнути труднощі з отриманням оплати.

«Терапевтичні години» зафіксовані також в організаціях, що проводять сертифікації, і було б не так просто розгорнути свою інноваційну діяльність, не втративши їхнього схвалення.

Стандартизація також зручна під час проведення досліджень і порівняння результатів. Наприклад, маємо 4 зустрічі тривалістю 70 хвилин у підході 1, і 4 зустрічі по 20 хвилин у підході 2. Чи доречно порівнювати результати?

Чому між клієнтами має бути перерва

Інші версії, пов’язані з фізичними зручностями клієнта і терапевта, кажуть, що 10 хвилин перерви потрібно, щоб:

• зменшити ймовірність, що клієнти зустрінуться у дверях;
• мати запас часу, щоб клієнт зняв/одягнув верхній одяг;
• обідня перерва теж зазвичай триває годину, тож за бажання клієнт може прийти на терапію під час обіду або перед роботою;
• для терапевта це можливість відійти до вбиральні, попити, зробити записи і перемкнутися.

Чому 50 хвилин сесії ефективні

Нейродисципліни підкреслюють, що люди здатні зосереджувати увагу на досить короткі періоди по 10–20 хвилин, а сприйняття інформації ускладнюється після 45 хвилин роботи.

Але тут з’являється окреме питання, наскільки психоаналіз справді вимагає концентрації, чи навпаки, ми досягаємо ввімкнення default-системи, якій потрібне максимальне розслаблення. (Умовно це про те, як швидко людина здатна увійти в «хороший регрес у кабінеті»).

Серед психологічних ефектів обмеженого часу зустрічі виділяють:

• контейнувальну функцію, створення безпечного простору з зрозумілими межами;
• зниження ризику надмірного впливу на болючі емоції (без рамки може виникати відчуття, що цьому не видно ні кінця ні краю, а інтенсивність зашкалює);
• спонукання до розкриття важливого, оскільки світські бесіди більш очевидно витрачають часовий ресурс;
• підвищення здатності впоратися з фрустрацією, коли не встигаєш розповісти все і доводиться чекати наступного разу.

Якщо порівняти терапію з великим і ситним обідом, набагато краще не запихати в себе все й одразу, а їсти потроху, даючи порціям можливість перетравитися. У кожного свій темп обмірковування і потрібно мати час на зміни, які відбуваються за межами кабінету.

Висновки для практики

Ми добре знаємо, що в аналітичній роботі будь-яке недотримання правил, запізнення, пропуски, затягування зустрічей щось означають.

Існують рамки і межі, яких слід дотримуватися. Але мої висновки, що випливають із цього огляду, такі:

1. 45–60 хвилин зустрічі не є незмінним правилом психотерапії, і (будучи незалежним від страхових компаній, асоціацій, кабінетів із погодинною орендою) можна обрати будь-який зручний проміжок;
2. Важливо те, як ми поводимося з домовленостями, що виникають у парі «клієнт-аналітик», а не їх формальний зміст.