Чому психотерапевтичний сеанс триває 50 хвилин?

Існують різні теорії про походження 50-хвилинного терапевтичного сеансу, але винен у всьому, як завжди, Зигмунд Фрейд. У своїх технічних статтях (які не є технічними, а скоріше етичними, як говорить Лакан на першому семінарі), Фрейд розповідає, як працює:

• відвідує пацієнта щогодини, але зазвичай трохи менше години, щоб він мав перерви для записів (згодом Лакан назве це «логічний час», на відміну від хронологічного);
• відвідування пацієнта щодня, шість днів на тиждень;
• Пацієнт повинен віддати перевагу лежати не обличчям до нього (Freud, 1912).

Але це не було суворим обов’язком. Коли він, наприклад, відвідав Густава Малера, аналіз розтягнувся на одну довгу зустріч, під час якої вони ходили парками, і це тривало годинами. Логічний, але не хронологічний!

Коротко історична довідка говорить, що коли Фрейд тільки починав практику, він багато років відвідував своїх пацієнтів у них вдома. Час відвідувань не обмежений, деякі могли тривати 3-4 години. Оскільки маестро здобув славу, його вимога також зростала. Він досяг такого рівня, що міг запросити пацієнтів до клініки, а не бути запрошеним лікарем, а потім почав приймати пацієнтів у своєму особистому кабінеті. Ближче до 1910 року Фрейд зрозумів, що за допомогою плаваючої діаграми важко раціонально спланувати кількість трюків, тим більше він завжди прагнув підвищити свій добробут і взагалі до багатства. У такій ситуації найкращим варіантом був фіксований час сеансу.

Таким чином, ідея обмеженого часу сеансу, однакова для всіх пацієнтів, була продуктом особистої зручності Зигмунда, а не результатом деяких кропітких вимірювань. Теоретичне обґрунтування цього рішення з’явилося пізніше.

50-хвилинна година з’явилася у Відні з тріумфом і встановилася по всьому світу в наступні десятиліття. (Воля, 2015)

Інші версії, пов’язані з фігурою Фрейда:

• За 50 хвилин встиг викурити одну сигару. або навпаки, це максимальний час, який він міг би утриматися від куріння;
• Через проблеми з сечовим міхуром Ф. довго не витримав без сходу в туалет;
• Дейл Карнегі якось сказав, що Ф. — це цікава розмова, тому що він робив дуже рідкісну річ: він так захоплено слухав вас, ніби ви єдине, що має значення на землі. Цей стиль слухання, звичайно, важко підтримувати багато годин поспіль;
• Ф. був дуже втомлений, слухаючи вовка, і вирішив, що він більше не може так продовжувати, і треба пірнати дозовано.

Машини, механізми, конвеєри

Фачінеллі (Fachinelli, 2001) пов’язує перехід Ф. до нового методу прийому пацієнтів з індустріалізацією, який потім відбувався на тлі. Якщо час переривчастий у «дослідженнях істерії», а Зигмунд сповнений духу відкриттів і стрибкоподібних винаходів, то тепер справа доходить до хронометричного, одноманітного часу психоаналітичного робочого дня.

У доіндустріальному суспільстві діяльність людини зазвичай відбувалась відповідно до часу, необхідного для кожного конкретного завдання. Стрижка, сушіння та зберігання сіна після дощу були завданнями, які характеризувалися єдиним часом, який домінував у всьому іншому. Тобто час визначався і вимірювався насамперед конкретним завданням, яке потрібно було виконати, а потім із змінним успіхом було призупинено в очікуванні наступного завдання. Таким чином, відбувається чергування продуктивних і непродуктивних моментів, які, однак, є «життям». З широкомасштабним впровадженням першого покоління машинних машин працівник змінився. Відповідно до точного і чітко визначеного завдання, він перейшов до моніторингу роботи машин, яка, у свою чергу, повторювалася, з невеликою «втраченою» часом тощо.

Фрейд, не усвідомлюючи цього, вніс подібні зміни у свою діяльність. Налаштування стало фіксованим, з відповідними обмеженнями, і роль аналітика відтепер полягала в тому, щоб «контролювати» те, що «виробляється» в цьому параметрі. Крім того, аналітик повинен усунути перешкоди, які можуть уповільнити або навіть зупинити «машину» (аналіз опору, передача). Місце і активність тепер постійні, навіть позиції співрозмовників жорстко визначені. За своїм абсолютом цей метод дійсно нагадує положення робітника по відношенню до машини: робітник зобов’язаний бути присутнім в потрібному місці в потрібному місці і підтримувати виробництво, хоча в більшості випадків машина функціонує ідеально без неї.

Вже описану зміну в характері винагороди (від випадкової, рідкісної події за принципом подарунка або винагороди, вона перетворилася на регулярну, постійну оплату) можна трактувати як перехід на реальну зарплату. І в чомусь це також зарплата робітника на заводі, отримана через регулярні проміжки часу за постійну, однорідну роботу.

Грінсон (Greenson, 1974) рішуче критикує аналітиків і терапевтів, які будують свій графік конвеєрним методом, іноді навіть не роблячи перерви між клієнтами.

Терапевт, який не приділяє часу декомпенсації між пацієнтами, психологічно починає працювати на годину пізніше свого пацієнта і тому може пропустити важливий матеріал. 

Повернення до хвилин

Після того, як 50-хвилинна сесія була відносно закріплена, були й ті, хто намагався встановити інші правила: Жак Лакан зі своїм блискучим свавіллям, німецькими психоаналітиками 1920-х років, які проводили експерименти з 30- і 15-хвилинними зустрічами.

Спочатку ми хотіли …. Скоротити тривалість аналітичного сеансу з однієї години до півгодини, але від цієї ідеї довелося відмовитися. Це можна було зробити лише у випадку невеликого класу людей, які, незважаючи на неврози, все ще дисципліновані… (Eitingon, 1922)

Незважаючи на відсутність великих досліджень, у сучасному світі ідея стандартизованих сесій вже давно підіймається страховими компаніями, тому навряд чи можливі серйозні зміни в цьому аспекті. Найпопулярніший платіжний код (наприклад, в Америці) — це 45 хвилин індивідуальної психотерапії і підходить для сеансів від 38 до 52 хвилин. Якщо терапевт офіційно працює, скажімо, 55 хвилин, йому можуть виникнути труднощі з отриманням оплати.

«Лікувальні години» також записуються в організаціях, які проводять сертифікацію, і не так просто було б розгорнути свою інноваційну діяльність без втрати їх схвалення.

Стандартизація також зручна для дослідження та порівняння результатів. Наприклад, у нас є 4 зустрічі тривалістю 70 хвилин у підході 1 і 4 зустрічі по 20 хвилин у підході 2. Чи доцільно порівнювати результати?

Інші версії, пов’язані з фізичними зручностями клієнта та терапевта, кажуть, що потрібна 10-хвилинна перерва, щоб:

• зменшити ймовірність того, що клієнти зустрінуться біля дверей;
• мати вільний час для клієнта, щоб зняти/одягнути верхній одяг;
• Обідня перерва зазвичай триває годину, тому при бажанні клієнт може прийти на терапію під час обіду або перед роботою;
• Для терапевта це можливість піти в туалет, випити, зробити записи та помінятися.

Нейродисципліни підкреслюють, що люди здатні зосередитися на досить коротких періодах по 10-20 хвилин, а сприйняття інформації утруднене після 45 хвилин роботи. Але тут виникає окреме питання, скільки насправді вимагає концентрації психоаналізу, або навпаки, ми досягаємо включення системи за замовчуванням, яка потребує максимального розслаблення. (Умовно про те, як швидко людина може ввести «гарну регресію в офісі»).

Серед психологічних наслідків обмеженого часу зустрічі:

• Містить функцію, створюючи безпечний простір з чіткими межами;
• зниження ризику надмірного впливу хворобливих емоцій (без кадру можна створити відчуття, що кінець і край цього не видно, а інтенсивність поза шкалою);
• мотивація розкрити важливе, оскільки світські розмови більш чітко витрачають час на ресурс;
• Збільшення можливості впоратися з розчаруванням, коли не встигаєш все розповісти, а наступного разу доведеться чекати.

Якщо порівнювати терапію з великою і ситною вечерею, то набагато краще не напхати все в себе відразу, а трохи з’їсти, даючи порціям можливість перетравитися. У кожного свій темп мислення, і вам потрібно мати час для змін, які відбуваються поза офісом.

Висновки для практики

Ми добре усвідомлюємо, що в аналітичній роботі будь-яке недотримання правил, затримок, упущень, затримок на нарадах щось означає. Є межі та межі, яких слід дотримуватися. Але мої висновки з цього огляду такі:

1. 45-60 хвилин зустрічей не є незмінним правилом психотерапії, і (будучи незалежним від страхових компаній, асоціацій, офісів з погодинною орендною платою) можна вибрати будь-який зручний інтервал;
2. Важливо, як ми маємо справу з угодами, які виникають у парі «клієнт-аналітик», а не їх формальним змістом.

Автор:Бартош Олена (телеграм:Бартош_Олена))

джерела

Фрейд, З. (1912). Заради Лікара з психоаналітичної терапії [посилання]

Ейтінгон, М. (1922). Bericht über die Berliner Psychoanalytische Poliklinik: (März 1920 Bis Juni 1922.). Internationale Zeitschrift für Psychoanalyse 8:506-520

Фачінеллі, Е. (2001). Годинник Фрейда. Час у психоаналізі (1). Європейський журнал психоаналізу.

Грінсон, Р. Р. (1974). спад і падіння 50-хвилинної години. Журнал Американської психоаналітичної асоціації, 22(4), 785-791. https://doi.org/10.1177/000306517402200404

Вілл, Х. (2015). Das Konzept der 50-minuten-stunde. Forum der Psychoanalyse, 31(3), 267-281. https://doi.org/10.1007/S00451-015-0208-5