КАК РАБОТАЕТ ПСИХОТЕРАПИЯ? ОТ ОШИБКИ ПРЕДИКЦИИ К ВЫЗДОРОВЛЕНИЮ
Почему психотерапия это длительный процесс? Как работает психотерапия с точки зрения нейропсихоанализа? Что такое предикция? Этапы психотерапии. Декларативные и недекларативные воспоминания и доступ к ним. Продолжение позитивных изменений после завершения психотерапии.
Представьте себе, что на прием к психотерапевту пришла пациентка с депрессией. У нее нет сил работать, воспитывать детей и в целом справляться с жизненными трудностями. Она одинока и глубоко несчастна. В анамнезе вы обнаруживаете некачественные отношения с матерью с раннего детства. Мать в силу разных причин в своей жизни – была холодна к своему ребенку, безучастна порой до равнодушия. Ребенок рос в нехватке материнской любви и принятия, всячески старался заслужить внимание и одобрение эмоционально холодной матери и вырос с синдромом «хорошей девочки», которая всем помогает, всех спасает. Соответственно в мужья, «хорошая девочка» выбирает того, кому плохо и нужно спасти, расколдовать, обогреть и дать все то, чего сама была лишена в своем детстве. Наблюдается работа защитного механизма реверсии, суть которой в желании уйти от собственных страданий, с помощью удовольствия от оказания помощи другим. Пациентка неосознанно делает для других то, что хотела бы получить сама.
О фигуре отца умалчиваю, так как чаще всего это слабый, безвольный отец, который не выдержал тягот жизни и самоустранился разными способами – развод, создание новой семьи или просто параллельное сосуществование под одной крышей.
В какой-то момент «хорошей девочке» так плохо и так все надоело, что она решила обратиться за помощью к специалисту. И это решение означает взять ответственность за свою жизнь в свои руки и начать что-то менять.
В терапии обнаруживаются дисфункциональные паттерны поведения – то, что в итоге приносит боль и разочарование. Это потребность кого-то спасать, обращать внимание на кого-то, заботиться о ком-то, при этом забывая о себе и своих потребностях. Такие женщины отдают последние деньги, чтобы выручить подругу/друга, спасти животных, помочь соседскому старику. При этом сама героиня редко что-то хорошее делает для себя: забывает себя покормить, вспоминает о том, что не ела весь день вечером, давно себе ничего не покупала, никуда не ходила (кино/театр/концерт) и т.д. и т.п.
Помогать такому пациенту можно долго выслушивая его страдания, создавая рабочий альянс и доверие, чтобы затем обнаружить смысл симптома депрессии и определить, от какого чувства страдает пациент. Симптомы депрессии – это неудовлетворенная потребность найти и вернуть утраченный объект, восстановить прерванную связь. В данном случает страдание причиняет чувство ненужности, отвергнутости и отчаянье от невозможности получить любовь. Ранний дефицит отношений с матерью проявляется во всех значимых отношениях, звучит фоном, как давняя неудовлетворенная потребность. Исходя из этой потребности пациент и реализует свой дифункциональный паттерн спасательства других, чтобы заслужить любовь.
Следующим шагом в терапии будет поиск, по возможности, детских ситуаций, где было принято решение заслуживать любовь, делая что-то для значимых других, а также показать неэффективность этого когда-то принятого в детстве решения относительно мамы и заслуживания ее любви во взрослой жизни пациентки. Мы задаем вопрос: «Видите ли вы, что вы снова и снова повторяете это уже с другими людьми?» Мы спрашиваем пациента, понимает ли он, что он делает это снова и снова из чувства ненужности, покинутости, отчаянья и нехватки любви? Далее мы уточняем, видит ли пациентка, что эта схема не работает для достижения цели. А цель – создать отношения с нормальным мужчиной, которого не нужно будет лечить или спасать. Затем мы снова связываем чувство, от которого страдает пациент с его поведением и мотивируем создание нового осмысленного взрослого решения и поведения, относительно своей жизни и цели. Начинается поиск и пробные действия нового более удачного способа удовлетворения основной потребности пациентки в нужности.
Таким образом, происходит проработка основного конфликта, которая описана в статье Фрейда «Воспоминание, повторение, проработка» в 1914 году. Проработка происходит не за один раз повторения этой схемы, для осознания нужно время. Необходимо не только увидеть эту схему, достичь инсайта, но и начать строить новую модель отношений с людьми, начиная с того, чтобы поменять свое отношение к себе, изменив внутренние негативные родительские интроекты на позитивные и заботящиеся. В данном случае, научить пациентку заботиться о себе, быть нужной самой себе, выстроить принятие себя и уважение к себе, а затем с этим новым багажом идти на создание отношений в паре. В результате пациентка избавляется от ожиданий, что ее будут любить за ее старания и приходит к новому видению партнерских отношений на основе взаимности, уважения и принятия.
Таким образом, происходит выстраивание новых дорожек памяти, создание новых нейронных связей и цепочек с закладкой новых белков и активизации нейронов в неокортиксе, для которых необходим процесс повторений по современным исследованиям не менее 21 раза. Это дает возможность создать новые символические «тропинки» в поведении, как если бы в реальности пришлось прокладывать новую дорогу, а не пользоваться старой.
Происходит репроблематизация: взрослый пациент рассматривает свои детские проблемы и видит их с разных ракурсов, а уже затем отменяет свои детские чаще всего инфантильные решения, как например, заслужить любовь. Пациент вырос и ему доступны взрослые ресурсы, на которые он может опереться. Он может посоветоваться с кем-то о своей жизненной ситуации, проговорить ее в терапии, поискать другие способы решения. Все это в детстве было недоступным. Ребенок был мал, находился в одиночестве, один на один со своей проблемой и решал ее исходя из своего детского представления.
Но в терапии не всегда удается отыскать воспоминание события, когда ребенок принял то или иное инфантильное решение, так как это эмоционально заряженное событие переместилось в глубинные слови бессознательного и стало вытесненным.
Кроме того, для изменений в поведении необходимо время. Ведь главный источник страданий находится в недекларативной имплицитной памяти и ошибочные предикции, а также ранние способы реагирования невозможно помыслить и легко вернуть в сознание, их можно только отыграть в переносных отношения с терапевтом, а для разворачивания невроза переноса нужно время. По своей сути предикции – это стереотипные действия пациента, исходя из бессознательных воспоминаний о прошлом, цель которых служит создание будущего на основании прошлого опыта. Они функционируют автоматически в обход мышлению.
Марк Солмс, психоаналитик и нейропсихолог, профессор кафедры нейропсихологии Университета Кейптауна, пишет: «Мы рождаемся с определенным набором врожденных потребностей. Главная задача психического развития заключается в том, чтобы научиться удовлетворять эти потребности в окружающей среде, отсюда вытекает, что психические расстройства возникают на почве провала в достижении этой задачи. Мы пользуемся большинством своих методов удовлетворения эмоциональных потребностей бессознательно, в связи с чем, чтобы изменить эти методы, от нас требуется вновь сделать их сознательными. Мы учимся не ради самого обучения, мы учимся, чтобы сформировать оптимальные предикции в отношении того, как мы можем удовлетворять свои потребности в данной среде. Именно это Фрейд (1923) называл развитием «эго».
Ошибка предикции – это ошибочное детское решение на фоне неудовлетворения базовой эмоциональной потребности или зафиксированная неработающая стратегия поведения, которая не приводит к удовлетворению потребности. Сознательные чувства (или защита от них), от которых страдает пациент, например ненужность и отчаянье, и бессознательная ошибочная предикция являются причиной симптома депрессии. Нужно помнить, что в симптоме всегда есть смысл. Это выражение бессознательного желания по Фрейду или предикции по мнению современных нейропсихоаналитиков.
Ошибочная предикция не подлежит пересмотру, так как вытеснена в бессознательное. Изменить ее можно, сделав осознанной. Для этого необходим процесс реконсолидации воспоминаний.
Реконсолидация возвращает предикции обратно в сознание пересмотренными и обновленными.
По своей сути реконсолидация – это перезапись старых бессознательных программ. Это противоположный процесс консолидации, растворение следов: т.е., активированный след (предикция) вновь становится лабильным и, следовательно, может подвергнуться пересмотру прежде, чем окажется реконсолидирован.
Консолидация, с точки зрения нейропсихоанализа – это переход чувственных воспоминаний о событии из краткосрочной памяти в декларативную и недекларативную память, необходимый для очистки места в сознании для новых актуальных проблем и переживаний. «Что было сознательным, становится следами памяти», писал Фрейд в 1920. На данный момент нам известно, что этот процесс осуществляется посредством «консолидации».
Недекларативные воспоминания не могут самостоятельно вернуться в сознание, так как находятся не в коре головного мозга, а в базальных ганглиях и в мозжечке. Они не представлены образами, а существуют как некоторые моторные двигательные отклики.
Имплицитная недекларативная память – хранилище бессознательных поведенческих реакций на эмоционально нагруженные события и стимулы в доречевой период жизни. В ней также находятся вытесненные воспоминания, которые подверглись преждевременной автоматизации и ставшие ошибкой предикции и основой для проблем в отношениях в последующей жизни.
Марк Солмс – нейропсихоаналитик, утверждает, что первые 2 года жизни мы оперируем недекларативными реакциями. Необходимо 2-3 года, чтобы начала работать декларативная память. Это то, что Фрейд называл инфантильной амнезией, так как нет доступа к воспоминаниям раннего детства.
Декларативные воспоминания находятся в неокортексе в виде образов и доступ к ним возможен через работу с образами в символдраме. Кроме того, повторная активизация образов продуцирует мысли и наполняет декларативную память (предсознание), что создает возможность возврата в сознание. И это то, что мы замечаем в терапии, по мере работы с образами, пациент все больше вспоминает свое прошлое и детские события жизни.
Итак, напрячься и вспомнить ранний период невозможно, он не символизирован в словах, хранится в имплицитной недекларативной памяти и работа с ошибочными предикциями, находящимися там происходит через анализ невроза переноса. «Вытесненное не вспоминается, а повторяется» - писал Фрейд о разыгрывании в переносе.
Так как мы не можем сразу поменять все ошибочные неработающие предикции, терапия становится длительным процессом. Одна за другой идет проработка ошибок предикций и создание новых способов удовлетворения тех глубинных архаичных потребностей, которые не были удовлетворены. Для этого пациенту нужно сделать что-то по-другому. Постепенно у пациента накапливаются новые позитивные предикции, которые успешно удовлетворяют его потребности и которыми он начинает пользоваться.
При этом старые ошибочные предикции не исчезают окончательно. Они остались внутри бессознательного автоматизированными и рабочими, к ним пациент «скатывается», когда переживает сильный стресс.
Но в повседневной жизни пациент все больше пользуется новыми успешными предикциями, так как в результате получает больше удовольствия от новых стратегий жизни. Эти вновь возникшие эффективные предикции создаются взрослым разумом с помощью помощника – психотерапевта и раз за разом проверяются на экологичность и результативность.
По мере работы с психотерапевтом происходит интроекция образа терапевта и идентификация с его функцией в создании нового позитивного опыта. По окончании психоаналитической терапии наработанные предикции сохраняются и увеличивается количество новых эффективных стратегий. Таким образом, процесс проработки продолжается без помощи психотерапевта даже после завершения психоаналитической психотерапии.
Продукция декларативной памяти хранится в образном виде и к ней мы имеем доступ через имагинации (представление образов на заданную тему) и последующую расшифровку символов. И здесь следует помнить, что чем более символ не похож на значимый объект, тем эффективнее и быстрее работа и результат терапии.
Именно поэтому Х. Лейнер писал о значимости работы с ландшафтными мотивами в символдраме и их мощном психотерапевтическом эффекте.
Во время имагинации происходит активация эпизодов декларативной и недекларативной или эксплицитной и имплицитной систем памяти, и физические ощущения, а также первичные и вторичные процессы активизируются и, наконец, по-новому объединяются.
Во время сеансов имагинации отображаются отношения и конфликты конкретного человека в символической форме и разрешение этих конфликтов, выход на новые возможности преодоления трудностей после аналитической проработки переносятся из символического пространства на реальную жизнь пациента.
Имагинативный процесс в символдраме позволяет специфичным образом активизировать дефолт-систему мозга с целью реконсолидации и реконтекстуализации предыдущего опыта человека.
Подводя итог всему вышесказанному получается, что психотерапия не может быть быстрым процессом и исцеления за один или несколько сеансов - результат скорее веры и внушаемости пациента, как если бы он принимал таблетки с плацебо. Лейнер описывал случаи значительного улучшении психо-физического состояния пациента после одного сеанса имагинации, но для закрепления этого эффекта необходимо создание позитивных образов и объектов в психике, взращивание здоровой ответственной части пациента и формирование успешных предикций для удовлетворения своих потребностей.
Суть терапии – вспомнить, чтобы забыть. Реконструировать прошлое, чтобы жить в настоящем. Об этом писал У. Бион в своих бразильских лекциях: «Единственное место, где я могу обитать, - это всегда настоящее; следовательно, нет никакого смысла в том, что я помню о своём прошлом, за исключением того, что я не могу забыть то, что не могу вспомнить. Поэтому, если я не знаю, что такое прошлое, которое наполняет мой ум, я не могу забыть его; и я не обращаю внимание на настоящее, если я одержим будущим, о котором я ничего не знаю, потому что это ещё не произошло. Мы открываем определенные элементы прошлого анализанта, не потому что считаем их особо ценными, а потому что они «бесполезны» для него, находясь в его «багаже». Если мы вынесем их не поверхность, тогда он сможет их забыть. Эти воспоминания, прошлое или будущее, которых он не знает, похоже, обладают большой властью; это то, что я назвал бы слабыми идеями, но сильными эмоциями.»