Як працює психотерапія? Від помилки прогнозу до відновлення

Уявіть, що хворий на депресію прийшов до психотерапевта. Вона не має сил працювати, навчати дітей і взагалі справлятися з життєвими труднощами. Вона самотня і глибоко нещасна. В анамнезі ви з раннього дитинства виявляєте неякісні стосунки з мамою. Мама з різних причин у своєму житті – була холодна до дитини, іноді байдуже до байдужості. Дитина виросла в відсутності материнської любові і прийняття, всіляко намагалася привернути увагу і схвалення емоційно холодної мами і виросла з синдромом «хороша дівчина», який допомагає всім, рятує всіх. Відповідно, у чоловіків «хороша дівчина» обирає людину, яка є поганою і потребує порятунку, розчарування, зігрівання і віддавання всього, від чого вона сама була позбавлена в дитинстві. Існує робота захисного механізму реверсії, суть якої полягає в прагненні піти від власних страждань, за допомогою задоволення від допомоги іншим. Пацієнтка несвідомо робить для інших те, що хотіла б отримати сама.

Я мовчу про фігуру мого батька, оскільки найчастіше це слабкий, слабовольний батько, який не витримав життєвих труднощів і по-різному відходив від себе – розлучення, створення нової сім’ї, чи просто паралельне співіснування під одним дахом.

У якийсь момент «хороша дівчина» була настільки поганою і настільки втомленою, що вирішила звернутися за допомогою до спеціаліста. А це рішення означає взяти відповідальність за своє життя у свої руки і почати щось змінювати.

У терапії виявляються дисфункціональні моделі поведінки – щось, що в кінцевому підсумку приносить біль і розчарування. Це необхідність врятувати когось, звернути увагу на когось, подбати про когось, забувши про себе і свої потреби. Такі жінки дають останні гроші, щоб допомогти другу/другу, врятувати тварин, допомогти сусіду старого. При цьому сама героїня рідко робить собі щось хороше: вона забуває годувати себе, згадує, що не їла ввечері цілий день, давно нічого для себе не купувала, нікуди не ходила (кінотеатр / театр / концерт) і т.д.

Допомогти такому пацієнту можна довго, прислухаючись до його страждань, створюючи робочий альянс і довіру, щоб потім виявити значення симптому депресії і визначити, від яких почуттів страждає пацієнт. Симптоми депресії – це незадоволена потреба знайти і повернути втрачений предмет, відновити перерване з’єднання. У цьому випадку страждання викликає відчуття непотрібності, неприйняття і відчаю від нездатності отримати любов. Рання відсутність стосунків з матір’ю проявляється у всіх значущих стосунках, звучить як давня незадоволена потреба. Виходячи з цієї потреби, пацієнт усвідомлює свою дифункціональну модель порятунку інших, щоб заслужити любов.

Наступним кроком у терапії буде пошук, якщо це можливо, дитячі ситуації, де було вирішено заслужити любов, роблячи щось для значущих людей, а також показати неефективність цього рішення, прийнятого в дитинстві щодо матері та заслуженої її любові у дорослому житті хворого. Ми задаємо питання: «Чи бачите ви, що повторюєте це знову і знову з іншими людьми?»  Ми запитуємо пацієнта, чи розуміє він, що він робить це знову і знову з почуття непотрібності, покинутості, відчаю та відсутності любові? Далі уточнюємо, чи бачить пацієнт, що ця схема не працює для досягнення мети. І мета – створити стосунки з нормальною людиною, яку не потрібно буде лікувати чи рятувати. Потім ми пов’язуємо відчуття, від якого страждає пацієнт своєю поведінкою і мотивує створення нового значущого дорослого рішення та поведінки щодо свого життя та мети. Починаються пошуково-пробні дії нового більш успішного способу задоволення основної потреби пацієнта в потребі.

Таким чином, відбувається опрацювання основного конфлікту, про яке описано в статті Фрейда «Пам’ять, повторення, вивчення» 1914 року. Опрацювання не відбувається за один раз повторення цієї схеми, потрібен час, щоб зрозуміти. Потрібно не тільки побачити цю схему, домогтися розуміння, але й почати будувати нову модель відносин з людьми, починаючи зі зміни свого ставлення до себе, змінюючи внутрішні негативні батьківські інтроекти на позитивні та турботливі. У цьому випадку навчити пацієнтку піклуватися про себе, бути потрібною сама, будувати самоприйняття і самоповагу до себе, а потім їхати з цим новим багажем, щоб створити стосунки в парах. В результаті пацієнтка позбавляється від очікувань, що її полюблять за її зусилля, і приходить до нового бачення партнерства, заснованого на взаємності, поваги та прийнятті.

Таким чином, відбувається підкладка нових доріжок пам’яті, створення нових нейронних зв’язків і ланцюжків з укладанням нових білків і активацією нейронів в неокортиксі, які вимагають процесу повторення згідно з сучасними дослідженнями щонайменше 21 раз. Це дає можливість створювати в поведінці нові символічні «доріжки», ніби насправді треба було прокладати нову дорогу, а не використовувати стару.

Відбувається повторна проблема: дорослий пацієнт розглядає свої дитячі проблеми і бачить їх з різних сторін, і тільки тоді він скасовує найчастіше інфантильні рішення своїх дітей, наприклад, щоб заслужити любов. Пацієнт виріс і має доступ до ресурсів для дорослих, на які він може покладатися. Він може проконсультуватися з кимось про свою життєву ситуацію, сказати це в терапії, шукати інші способи її вирішення. Все це в дитинстві було недоступним. Дитина була маленька, була самотня, один на один зі своєю проблемою і вирішувала її за результатами діяльності своїх дітей.

Але в терапії не завжди вдається знайти спогад про подію, коли дитина приймала те чи інше інфантильне рішення, оскільки ця емоційно насичена подія перейшла в глибокі слова несвідомого і стала пригніченою.

Крім того, зміни в поведінці вимагають часу. Адже основне джерело страждань – у недекларативній неявній пам’яті та помилкових прогнозах, а також методах раннього реагування, не можна думати і легко повернутися до свідомості, їх можна відтворити лише в образних стосунках з терапевтом, а для розгортання передачі невроз береться час. За своєю суттю передбачення — це стереотипні дії пацієнта, засновані на несвідомих спогадах минулого, метою яких є створення майбутнього на основі минулого досвіду. Вони функціонують автоматично, минаючи мислення.

Марк Солмс, психоаналітик і нейропсихолог, професор кафедри нейропсихології Університету Кейптауна, пише: «Ми народжуємося з певним набором вроджених потреб. Основне завдання психічного розвитку – навчитися задовольняти ці потреби в навколишньому середовищі, звідси випливає, що психічні розлади виникають на основі невдач у досягненні цього завдання. Ми використовуємо більшість наших методів задоволення емоційних потреб несвідомо, і тому, щоб змінити ці методи, ми зобов’язані знову зробити їх усвідомленими. Ми не вчимося заради самого навчання, ми вчимося формувати оптимальні прогнози щодо того, як ми можемо задовольнити свої потреби в певному середовищі. Це те, що Фрейд (1923) назвав розвитком «его».

Помилка передбачення — помилкове рішення дитини на тлі незадоволення основної емоційної потреби або фіксованої непрацюючої стратегії поведінки, яка не веде до задоволення потреби. Причиною симптому депресії є свідомі відчуття (або захист від них), які страждає пацієнт, наприклад, непотрібний і відчай, і несвідоме помилкове передбачення. Слід пам’ятати, що симптом завжди має сенс. Це вираження несвідомого бажання за Фрейдом або передбачення за сучасними нейропсихоаналітиками.

Помилкове передбачення не підлягає перегляду, оскільки воно витіснене в несвідоме. Ви можете змінити це, зробивши це усвідомленим. Для цього потрібен процес реконсолідації спогадів.

Реконсолідація повертає прогнози, переглянуті та оновлені.

По суті, реконсолідація — це перезапис старих несвідомих програм. Це протилежний процес консолідації, розчинення слідів: тобто активований слід знову стає лабільним і, отже, може бути переглянуто до того, як він стане реконсолідованим.

Консолідація з точки зору нейропсихоаналізу — це перехід чуттєвих спогадів про подію з короткочасної пам’яті до декларативної та недекларативної пам’яті, необхідної для того, щоб очистити місце в розумі для нових нагальних проблем і переживань. «Те, що було свідомим, стає слідами пам’яті», — писав Фрейд у 1920 році. На даний момент ми знаємо, що цей процес здійснюється шляхом «консолідації».

Недекларативні спогади не можуть самостійно повернутися до свідомості, оскільки вони знаходяться не в корі головного мозку, а в базальних гангліях і в мозочку. Вони не представлені зображеннями, а існують як деякі рухові реакції.

Неявна недекларативна пам’ять є сховищем несвідомих поведінкових реакцій на емоційно навантажені події та стимули в довербальному періоді життя. Він також містить пригнічені спогади, які зазнали передчасної автоматизації і стали помилкою в прогнозі та основою для проблем у стосунках у подальшому житті.

Марк Солмс — нейропсихоаналітик, який стверджує, що ми працюємо з недекларативними реакціями протягом перших 2 років нашого життя. Для початку роботи декларативної пам’яті потрібно 2-3 роки. Це те, що Фрейд назвав інфантильною амнезією, оскільки немає доступу до спогадів раннього дитинства.

Декларативні спогади знаходяться в неокортексі у вигляді образів, і доступ до них можливий завдяки роботі із зображеннями в символдрамі. Крім того, реактивація образів породжує думки і наповнює декларативну пам’ять (передсвідомість), що створює можливість повернення до свідомості. І це те, що ми помічаємо в терапії, як працюють образи, пацієнт все більше і більше згадує про свої минулі та дитячі події в житті.

Отже, неможливо напружити і згадати ранній період, він не символізується словами, він зберігається в неявній недекларативній пам’яті і працює з помилковими передбаченнями, розташованими там шляхом аналізу неврозу перенесення. «Пригніченого не пам’ятають, а повторюють», – написав Фрейд про гру в трансфері.

Оскільки ми не можемо відразу змінити всі помилкові неробочі прогнози, терапія стає тривалим процесом. Одна за одною опрацьовуються помилки прогнозів і створюються нові шляхи задоволення тих глибоких архаїчних потреб, які не задовольнялися. Для цього хворому потрібно робити щось по-іншому. Поступово у хворого накопичуються нові позитивні прогнози, які успішно задовольняють його потреби і які він починає використовувати.

При цьому старі помилкові прогнози не зникають повністю. Вони залишалися всередині несвідомого автоматизованого і робітників, пацієнт «котиться» до них, коли відчуває сильний стрес.

Але в повсякденному житті пацієнт все більше насолоджується новими вдалими прогнозами, оскільки в результаті нові життєві стратегії отримують більше задоволення. Ці нові ефективні прогнози створюються дорослим розумом за допомогою психотерапевта і знову і знову перевіряються на екологічність та ефективність.

Під час роботи з психотерапевтом вводиться образ терапевта та ототожнення з його функцією у створенні нового позитивного досвіду. Наприкінці психоаналітичної терапії зберігаються накопичені прогнози та збільшується кількість нових ефективних стратегій. Таким чином, процес навчання триває без допомоги психотерапевта навіть після завершення психоаналітичної психотерапії.

Продукти декларативної пам’яті зберігаються у формі і маємо доступ до неї через уяву (презентацію зображень на задану тему) і подальше розшифровку символів. І тут слід пам’ятати, що чим більше символ не схожий на значний об’єкт, тим ефективніше і швидше працює і результат терапії.

Саме тому Г.Лейнер писав про важливість роботи з пейзажними мотивами в символдрамі та їх потужному психотерапевтичному ефекті.

Під час уяви активуються епізоди декларативних і недекларативних або явних і неявних систем пам’яті, активуються фізичні відчуття, а також первинні та вторинні процеси і, нарешті, поєднуються по-новому.

Під час сеансів уяви відображені стосунки та конфлікти конкретної людини в символічній формі та розв’язання цих конфліктів, досягаючи нових можливостей подолання труднощів після аналітичного дослідження, переносяться із символічного простору в реальне життя хворого.

Уявний процес у SymbolDrama дає можливість спеціально активувати систему мозку за замовчуванням, щоб реконсолідувати та реконтекстуалізувати попередній досвід людини.

Підсумовуючи все вищесказане, виявляється, що психотерапія не може бути швидким процесом і зціленням за один або кілька сеансів – результат скоріше віри і сугестивності пацієнта, ніби він приймав таблетки плацебо. Лейнер описав випадки значного поліпшення психофізичного стану хворого після одного сеансу уяви, але для закріплення цього ефекту необхідно створювати в психіці позитивні образи і предмети, виховувати здорову відповідальну частину пацієнта і формувати успішні прогнози, щоб відповідати їх потреби.

Суть терапії – не забути забути. реконструювати минуле, щоб жити в сьогоденні. Про це В. Біон писав у своїх бразильських лекціях: «Єдине місце, де я можу жити, завжди реальне; Тому немає сенсу в тому, що я пам’ятаю про своє минуле, за винятком того, що я не можу забути те, що не можу згадати. Тому, якщо я не знаю, що таке минуле, яке наповнює мій розум, я не можу його забути; І я не звертаю уваги на сьогодення, якщо я одержимий майбутнім, про яке я не знаю, тому що його ще не було. Ми виявляємо певні елементи минулого аналізатора не тому, що вважаємо їх особливо цінними, а тому, що вони для нього «марні», перебуваючи в його «багажі». Якщо ми не винесемо їх поверхню, то він зможе їх забути. Ці спогади, минуле чи майбутнє, яких він не знає, здається, мають велику силу; Це те, що я б назвав слабкими ідеями, але сильними емоціями.»